Devis assurance cyclomoteur montpellier AAMII ABC

 
Formulaire Cyclomoteur

Formulaire nécessaire à l'établissement d'un devis au meilleurs prix pour votre véhicule.
Toutefois n'hésitez pas à nous téléphoner si vous rencontrez une difficulté ou nous poser vos questions dans la case observation

* : Indique un champ obligatoire à saisir.

Le véhicule que vous souhaitez assurer


Marque * :
Modèle Commercial / Version * :
Votre 50 cm³ est * :
Votre 50 cm³ est immatriculé ? NON OUI (Ganrantie incendie,vol possible)
Protection vol :
Date de 1ère mise en circulation :
Date d'achat :
Prix d'achat :

Nature du risque si aggravé :

Nombre de mois d'assurance pour un véhicule sur les 36 derniers mois (Si vous avez été assuré sur cette période) .
Date de résiliation de votre précédent contrat :
Nom de la précédente compagnie d'assurance :
Date d'effet souhaitée * :


Votre situation personnelle


>> Avez vous une ou plusiers accidents dans les 36 derniers mois ? OUI NON

1er conducteur 2ème conducteur
Coefficient bonus/malus (exemple si 10 % écrire 0.90 ou 1.10)
Bonus/malus: Date:
Bonus/malus: Date:
- si bonus 0,50 : depuis quelle date
Date :
Date :
Sexe *
Date de naissance *
Date d'obtention du permis *
Profession (statut) *
Usage du véhicule *

Formules et Options

Choisissez une ou plusieurs formules Formule 1
Formule 2
Choisissez vos options

Pièce jointe

Cliquez sur le bouton parcourir pour rechercher le fichier scanné à nous envoyer :


Votre profil

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Au moins un des 4 derniers champs doit être rempli

Attention : Pour les Garanties vol, incendie et dommages au véhicule, il peut y avoir des franchises qui serons communiquées avec les tarifs


Avez vous besoin du tarif ?
Immédiatement :
Dans les 24h :
Ou
Plus tard avant le :

Observations :




 
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